各鄉、鎮人民政府，縣直各單位，省、市駐城各單位：

　　經縣人民政府同意，現將《城步苗族自治縣2013年新型農村合作醫療補償實施方案》印發給你們，請遵照執行。

　　                         二0一三年三月十九日

　　城步苗族自治縣新型農村合作醫療2013年補償實施方案

　　為穩步推進我縣新型農村合作醫療(以下簡稱“新農合”)制度的健康運行，有利于基金監管，充分發揮基金效益，進一步提高參合農民的保障度，根據省市相關文件精神，結合我縣工作實際，特制定2013年補償方案。

　　一、基本政策目標

　　2013年我縣新農合統籌基金按人平340元計算，補償模式為“住院統籌+門診統籌”，全年住院實際補償率達65%以上，縣鄉兩級住院補償率達到75%以上，住院率控制在10%以下。

　　二、補償實施方案

　　(一)基金提取和分配

　　1、住院統籌基金按人平270元/年提取，全縣統籌使用。

　　2、門診統籌基金按人平70元提取，包括普通門診、特殊慢重病門診、一般診療費補助，大病篩查基金。

　　(二)普通住院補償

　　1、縣內各定點鄉鎮(中心)衛生院，起付線150元，補償比例90%?？h內縣級定點醫院起線300元，補償比例80%。

　　2、省、市級定點醫院按省、市確定的標準執行；省市級非定點醫院起付線1200元，縣級非定點醫院起付線500元，補償比例均為55%。

　　3、無責任方的意外傷害及并發癥、后遺癥在本縣定點醫療機構治療的，補償比例為55%；在縣外就醫治療的，補償比例為45%。全年補償最高限額2.5萬元。

　　4、大型設備檢查全額按70%比例納入新農合補償范圍，可收費材料按三個檔次按不同比例納入新農合補償范圍：500元以內全部納入補償，500-3000元以內70%，3000-10000元60%，10000元以上50%。使用不可替代的一次性耗材金額超過20元的，須報縣農合辦審批后，方能納入補償。

　　5、符合計劃生育政策的農村孕產婦住院分娩實行包干補償政策：縣人民醫院按1300元/例、縣中醫院按1150元/例進行補償；縣內各鄉鎮衛生院平產按300元/例、剖宮產按1500元/例進行補償；縣外定點醫療機構平產按600元/例，非定點按300元/例進行補償，縣外剖宮產按1200元/例進行補償。

　　6、參合農戶縣外就醫必須選擇當地正規的醫療機構，并能提供電腦打印發票和清單，使用手工發票、發票復印件、非住院管理系統打印的費用總清單不予報賬；各地性病?？漆t院、不孕不育治療中心、美容?？漆t院的各類治療均不列入補償范圍，非農合定點醫療機構就醫一律不予報賬。

　　(三)門診統籌補償

　　門診統籌基金按全縣參合人數70元/人的標準提取。

　　1.普通門診統籌

　　(1)、鄉鎮衛生院門診統籌：補償比例50%，每日限報50元，全年最高補償300元。按18元/人標準提取基金，總額預付核算到各鄉鎮衛生院，各鄉鎮要嚴格按月控制使用指標，全年超支不補。

　　(2)、村級衛生室門診統籌：補償比例40%，每日限報20元，以戶為單位使用，每人全年最高補償30元。按23元/人標準提取基金，以村為單位，總額包干，按月均衡使用，跨村門診不予補償。全年每戶補償金額不超過參合人數×30元。

　　(3)、門診基本醫療費用補償范圍包括：

　?、?、檢查費:B超、心電圖、X線、化驗等

　?、?、治療費：肌肉注射、靜脈注射、皮試、靜脈輸液、小兒頭皮輸液、清創縫合、換藥、門診手術費。

　　(4)、鄉鎮、村定點醫療機構統一實行一般診療項目新農合補償機制，補償標準分別按每人次8元和4元的標準執行。一般診療項目補助基金按參合人數人均12元的標準提取，實行總額包干使用，超支由各定點醫療機構承擔。

　　(5)、實行大病篩查制度，按參合人數人均1.5元的標準提取基金，重點做好先心病、乳腺癌、宮頸癌的普查工作。

　　2.特殊門診補償

　　特殊門診按參合人數15.5元/人的標準提取基金，實行病種限制，須在省市縣定點醫療機構治療，必須堅持先審批后治療再按規定補償的原則，設起付線及補助比例，規定年最高限額。除在同一家醫療機構連續治療只設一次起付線外，在不同醫療機構每結算一次扣除一次起付線。除一類病種外，同一月內不能同時享受住院補償和特殊門診補償。

　　(1)、特殊門診補償病種：

　　一類病種：惡性腫瘤化療和放療、尿毒癥病人的透析、器官移植術后抗排斥治療。

　　二類病種：腦血管意外恢復期，長期癱瘓臥床不起，腦癱康復治療，截癱康復治療，偏癱康復治療，帕金森氏病，精神障礙，癲癇，系統性紅斑狼瘡，重度貧血，再生障礙性貧血，血友病，惡性腫瘤門診輔助治療，慢性腎功能不全，慢性腎炎，腎病綜合征，高血壓合并并發癥，糖尿病腎病，糖尿病視網膜病變，糖尿病并發心腦血管病變，尿崩癥，風濕性關節炎、類風濕性關節炎、重癥肌無力，支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、肝硬化，上消化道潰瘍，慢性結腸炎，慢性心功能不全，腰椎間盤突出，強直性脊柱炎，心臟瓣膜置換術、心臟介入治療手術后，重度宮頸糜爛，慢性濕疹，銀屑病。

　　三類病種：動物咬傷后注射狂犬疫苗、注射抗狂犬病毒免疫球蛋白、注射蛇毒血清、白內障門診手術治療、耐多藥結核病。

　　2、特殊門診補償標準

　　(1)一類病種一年設一次起付線，參照就診醫療機構住院補償比例予以補償。器官移植術后抗排斥治療第一年限額補償24000元，第二年限額補償12000元，三年后(包括三年)限額補償8000元。

　　(2)縣外醫療機構血液透析按次定額補償、不設起付線、每次補償320元，腹膜透析每月總醫藥費用不得超過4100元。

　　(3)二類病種一年設一次起付線，參照就診醫療機構住院補償比例予以補償，每年限報2000元。

　　(4)三類疾病實行單病種限額補償，具體標準如下：

　?、?、狂犬病疫苗注射每人每年補償100元。

　?、?、結核病門診輔助治療名義補償比例為60%，最高限額補償600元/年。

　?、?、被毒蛇咬傷進行門診注射蛇毒血清的，全年限報400元。

　?、?、白內障門診手術治療的，按1600元/例的標準補償。

　?、?、注射抗狂犬病毒免疫球蛋白，全年限報400元。

　?、?、遵照城衛發〔2011〕51號文件精神，耐多藥結核病，在省結核病防治所(省胸科醫院)門診治療費用每月限額1500元，參照住院進行補償。

　　(四)重大疾病住院補償和救助

　　1、重大疾病病種：0-14歲農村兒童先心病、白血病、0-6歲兒童唇腭裂、0-6歲兒童人工耳蝸植入、終末期腎病、重性精神病、耐多藥結核病、慢性粒細胞白血病、塵肺、腦梗死、腦出血、急性心肌梗塞、中樞神經系統感染、中樞神經系統良性腫瘤手術、各種惡性腫瘤手術及放療和化療，Ⅰ型糖尿病急性并發癥。

　　2、定點醫療機構:省市級定點醫療機構、縣外即付即補醫療機構。

　　3、必須先審批后補償。

　　4、農村兒童(14歲以內)先心病、急性淋巴細胞和早幼粒白血病統一按城衛發〔2011〕51號文件補助標準執行，0-6歲兒童唇腭裂、人工耳蝸植入患者住院費用補償比例為60%，并嚴格執行省定病種費用限額標準，超過部分一律由定點醫療機構承擔。

　　5、湘衛合醫發〔2012〕1號文件新增的11個農村重大疾病住院補償均設起付線，省、市級定點醫療機構補償比例統一為80%，縣外即付即補醫療機構為65%。

　　(五)其他補助政策

　　1、符合計劃生育政策的當年新生兒患病可隨父母享受新農合補償政策，但須交納當年籌資總額費用并執行住院審批制度；

　　2、復退軍人、婚嫁遷入人員辦理戶口遷入手續的，交納當年籌資總額費用，一個月后方可享受當年新農合補償。

　　3、參合農村五保對象患病在縣、鄉兩級醫療機構住院，嚴格執行城衛發〔2010〕37號文件精神，不設起付線，按可報費用的75%補償，民營醫院原則上不列入五保對象住院定點醫院；在縣外醫療機構住院按高于同級醫療機構住院實際補償比10個百分點的標準予以補償。必須先審批后補償。

　　4、對長時段的住院患者實行審批制，凡鄉鎮衛生院住院時間超過10天、縣級醫院住院時間超過20天的患者，須到縣農合辦進行審批登記。

　　5、為進一步規范患者住院行為，有利于鄉鎮衛生院發展，對不具備條件收治住院患者的鄉鎮衛生院，可由鄉鎮衛生院提出申請取消住院補償，按70%的比例補償，日限額補償70元，連續門診治療不得超過5天。

　　6、縣外就醫患者須于出院后一個月內回縣新農合辦辦理報賬手續，縣內就醫患者須于7日之內在就診機構辦理住院補償手續，否則，一律視為主動放棄新農合住院補償權利，不予補償。

　　7、在省市定點和縣外即付即補的醫療機構住院的患者必須在該醫院補償；如患者要求回縣農合辦補償者，將核減10%補償比例。

　　8、繼續在周邊縣推行互認制度。

　　(六)進一步推廣單病種限額付費

　　確定2013年限額付費單病種35個，具體見附件。

　　三、每人每年新農合補償封頂線為12萬元。

　　計算公式：全年門診補償+住院補償

　　四、本補償實施方案從2013年4月1日起執行。

　　附件：城步苗族自治縣2013年新農合單病種限額標準

作者：城步

編輯：redcloud